Cancerul de vezică avansat – perspective noi de tratament

Cu aproape 200.000 de noi pacienți identificați anual în Europa cancerul urotelial reprezintă a cincea cea mai frecventă formă de cancer.

În România, peste 18.000 persoane trăiesc în prezent cu cancer urotelial, aproximativ 2500 de cazuri fiind identificate în fiecare an, cu predilecție la nivelul bărbaților peste 65 de ani. Ratele de vindecare sunt relative modeste, iar impactul bolii asupra calității vieții pacienților este semnificativ.

Diagnosticul precoce este esențial pentru a îmbunătăți rata de vindecare și supraviețuire în cazul tuturor afecțiunilor oncologice, inclusiv în cazul pacienților cu carcinoma urotelial. 25-50 % dintre cazuri sunt diagnosticate în stadii avansate, după ce boala a invadat în stratul muscular al vezicii urinare sau au apărut metastaze.

Tratamentul pacienților cu carcinom urotelial reprezintă munca unei întregi echipe (urologie, oncologie, radioterapie, anatomoie patologică, radiologie, psiho-oncologie, nutritie, suport pentru reinserție socială, îngrijiri paliative). În funcție de stadiul bolii, strategia terapeutică poate combina tratamentul local chirurgical, chimioterapie sau/și radioterapie. Este important de subliniat  conduita terapeutică  ce implică un tratament multidisciplinar adaptat fiecărui pacient în partea si care trebuie  discutat în cadrul unei comisii multidisciplinare.

În cazul carncerul de vezică avansat local cu invazie musculară, cu sau fară ganlgioni limfatici invadați, dar fară extensie la distanță (metastaze)  scopul tratamentului este curativ și următoarele alternative terapeutice se iau în considerare.

  • Tratament chirurgical (cistectomie radicală, cistectomie parțială, tratament conservator al vezicii)
  • Tratament sistemic – chimioterapie neoadjuvantă sau adjuvantă
  • Tratament local – radioterapie

Tratamentul este adaptat în funcție de extensia bolii la nivelul peretelui vezicii urinare și ganglionilor limfatici, adică  de stadiul bolii.

Tratamentul standard  presupune cistectomie radicală cu limfadenectomie extinsă + chimioterapie perioperatorie. Chimioterapia neoadjuvantă administrată înainte de intervenția chirurgicală a demonstrat creșterea supraviețuirii în rândul pacienților.

Tratamentul conservator implică prezervarea vezicii urinare.

Strategiile terapeutice conservatoare pot fi utilizate în cazul anumitor pacienți care fie nu doresc extirparea vezicii urinare, fie nu pot fi operați din cauza statusului slab de performanță sau a factorilor de risc asociați.

Radiochimioterapia în asociere cu TURBT (rezecție transuretrala a tumorii vezicale) , reprezintă strategia terapeutică recomandată pentru pacienții la care se optează pentru prezervarea vezicii urinare. Regimurile chimioterapice recomandate în radiosensibilizare include Cisplatin, Paclitaxel, 5 Fluorouracil.

Actual în lume sunt mai multe studii clinice care explorează noi posibilități terapeutice.

Imunoterapiile reprezintă primul pas important în extinderea resurselor terapeutice, cu beneficii potențiale de supraviețuire și creșterea calității vieții

Se studiază rolul imunoterapiei administrată într-o etapă mai incipientă a bolii când boala nu s-a extins la alte organe, nu a metastazat. Se studiază rolul imunoterapiei în tratamentul conservator al vezicii urinare în asociere cu radio-chimioterapie și TRUBT.

În cadrul Clinicii Amethyst Cluj este disponibil un studiu clinic de fază 3 , studiul KEYNOTE -992, cu Pembrolizumab  în combinație cu radio-chimioterapia concomitentă versus tratamentul standard cu radio-chimioterapie concomitentă la pacienții cu carcinom de vezica musculo-invaziv.

În cazul carcinomului urotelial metastatic tratamentul standard este chimioterapia. Combinațiile cu chimioterapie pe bază de Cisplatin au demonstrate cele mai bune rezultate în prima linie de tratament.

Apariția imunoterapiei în tratamentul cancerului de vezică metastatic a fost un pas important, avantajele fiind un tratament bine tolerat de pacient, cu o toxicitate redusă și cu beneficii potențiale de supraviețuire și creșterea calității vieții.

Pentru tratamentul pacienților cu carcinom urotelial local avansat, inoperabil  sau metastatic care au progresat în timpul sau după chimioterapia pe bază de platină sau care au progresat în decurs de 12 luni de la chimioterapia neoadjuvantă sau adjuvantă, FDA a aprobat următorii agenți de imunoterapie: inhibitori PD-L1 Atezolizumab, Durvalumab și Avelumab, precum și inhibitori PD-1 Nivolumab și Pembrolizumab. În România pentru pacienții cu carcinomul urotelial avansat, inoperabil sau metastatic care au primit anterior chimioterapie pe bază de platină, sunt disponibili prin PNS (Programul National de Oncologie) Atezolizumab și Pembrolizumab.

Dr. Bodale Carmen
Medic Primar Oncologie Medicala Amethyst Cluj