Cancerul hepatic, perspective de tratament

„În cazul cancerului hepatic, simptomatologia este nespecifică incluzând anorexie, pierdere în greutate, slăbiciune, dureri în abdomenul superior. Hepatomegalia, icterul și ascita, semne ce alertează pacienții, apar tardiv în evoluția bolii.”

CANCERUL HEPATIC ȘI FACTORII DE RISC

Hepatocarcinomul prezintă în ultimii ani rate crescute de incidență și mortalitate. Adesea este confundat cu cancerele vezicii biliare și colangiocarcinoamele tractului biliar alături de care formează familia mare a cancerelor hepatobiliare.

Incidența crescută se datorează frecvenței ridicate a infecțiilor cu virus hepatitic B sau C în populație, a numeroaselor cazuri de ciroză sau steatoză non-alcoolică.

SIMPTOME ȘI DIAGNOSTICARE

Simptomatologia este nespecifică incluzând anorexie, pierdere în greutate, slăbiciune, dureri în abdomenul superior. Hepatomegalia, icterul și ascita, semne ce alertează pacienții, apar tardiv în evoluția bolii.           

Diagnosticul este stabilit prin puncție, biopsie hepatică după evaluare imagistică. Programele de screening nu au dat rezultate satisfăcătoare.

Prezentarea tardivă la medic este motivul pentru care avem puține cazuri ce se pretează la o intervenție chirurgicală cu intenție curativă în prim timp, cum ar fi hepatectomia parțială. Tratamentele adjuvante nu au demonstrat  beneficii semnificative.

VARIANTE DE TRATAMENT

Transplantul hepatic

Pentru cazurile depistate precoce, transplantul hepatic rămâne o opțiune terapeutică curativă, în anumite condiții bine definite. Datorită timpului lung de așteptare pentru transplant, s-au încercat terapii de tip bridge sau downstaging, fără rezultate notabile însă.    

Pacienții care nu îndeplinesc condițiile de selecție pentru chirurgie au la dispoziție metode loco-regionale de tratament.

Ablația

Ablația prin radiofrecvență a demonstrat rate de supraviețuire la 5 ani de peste 50% la pacienții cu hepatocarcinom în stadii precoce, inoperabili. Ablația cu microunde a demonstrat rezultate similare. În ulimul timp s-au dezvoltat și tehnicile de crioablație precum și cele cu pulsiuni electrice de voltaj înalt.   

Embolizarea intraarteriala hepatică cu microsfere de gelatină,  polivinil alcool sau poliacrilamidă, mai ales când este însoțită și de chimioterapie intraarterială cu doxorubicină sau mitomicină C (unele studii  a utilizat chiar și sorafenil sau iridiu), a demonstrat rezultate foarte bune în tratarea hepatocarcinoamelor nerezecabile, în condiții de siguranță.

Radioterapia

Radioterapia, prin tehnici speciale precum IMRT/EBRT, sau de stereotaxie, a fost utilizată cu succes în tratamentul hepatocarcinoamelor avansate loco-regional, inoperabile sau recidivate. Studii recente cu protonterapie au demonstrat rezultate excelente. Combinarea terapiilor loco-regionale (de ex. ablația sau radioterapie cu chemoembolizarea) a permis obținerea unor rezultate mai bune decât utilizarea lor individuală.

Tratamentul medicamentos

Terapiile sistemice destinate cazurile avansate au cunoscut o dezvoltare importantă în ultimii ani. Combinația de Atezolizumab cu Bevacizumab, a devenit în 2021 tratamentul recomandat de primă linie după ce studiul IMbrave 150 a demonstrat o superioritate cu 6 luni a OS față de tratamentul cu Sorafenib. Lenvatinibul a arătat și el în trialul REFLECT rezultate mai bune decât Sorafenibul, iar combinația cu Pembrolizumab este încă în studiu. Sorafenibul a fost până recent singura terapie sistemică disponibilă pentru pacienții cu boală avansată, câștigându-și un loc binemeritat în urma publicării rezultatelor trialului SHARP. Recent s-a încercat o combinare a lui cu Erlotinibul, dar rezultatele nu au fost cele așteptate.

Primul medicament ce s-a dovedit util în cazul progresiei bolii după Sorafenib a fost Regorafenibul. În baza trialului RESOURCE el a fost aprobat în 2017 de FDA în cazurile de progresie sub/după Sorafenibul. În 2019 studiul CELESTIAL obliga FDA să dea aceeași indicație și pentru tratamentul cu Cabozantinib. Trialurile REACH și REACH 2 au demonstrat importanța AFP ca și factor de prognostic în hepatocarcinom, precum și rolul pe care-l poate juca Ramucirumabul în caz de progresie sub Sorafenib. Studiile CheckMate au obligat FDA să utilizeze o procedură rapidă de înregistrare a Nivolumabului (singur sau în asociere cu Ipilimumabul) în cazurile de recădere după Sorafenib. Și Pembrolizumabul s-a bucurat de aceeași recunoaștere după trialurile KEYNOTE.

Alte molecule precum linifanib, tivantinib sau axitinib se afla în studii.

Chimioterapia

Dintre chimioterapicele clasice doar schema FOLFOX 4  a fost studiată în comparație cu doxorubicina în populațiile asiatice ca și terapie de primă linie.

Măsurile de Best Supportive Care trebuie aplicate tuturor pacienților cu boală avansată.