Cancerul rectal – tratament fără colostomă?

Tratamentul în cancerul rectal presupune o abordare pluridisciplinară în care conduita terapeutică este impusă prin colaborarea medicului chirurg, oncolog, radioterapeut, radiolog și anatomopatolog.

Este foarte importantă stadializarea inițială a acestei patologii pentru a ști secventialitatea actului terapeutic ce va duce în final la rezultatele cele mai bune pentru pacient.Dar ce înseamnă cele mai bune  rezultate pentru pacient?  Pe de o parte înseamnă aspectul curativ al tratamentului iar pe de altă parte și calitatea vieții.

Ce semnifică calitatea vieții pentru pacientul oncologic?

Complianță cât mai bună la tratament în care reactiile adverse sunt ușor de tolerat dar mai important decât acestea ar fi posibilitatea evitării colostomei fie ea temporară dar mai ales definitivă.Tratamentele în cancerul rectal au avansat atât din punct de vedere al tehnicilor de iradiere, al tratamentelor sistemice cât și al tehnicilor chirurgicale fapt ce a dus la scăderea  cazurilor ce necesită colostoma

1) Radioterapia în cancerul rectal – Dr Anica Andrei – Medic Specialist Radioterapie, Centrul de Radioterapie Amethyst București

Radioterapia în cancerul rectal se recomandă în majoritatea cazurilor preoperator și mai rar postoperator atunci când se indentifică  factori cu risc pentru recidiva locală. Scopul radioterapiei preoperator este acela de a distruge boala microscopică peritumorală  scăzând astfel riscul de recidivă loco regional dar și acela de a produce downstaging tumoral (regresie tumorală) ce facilitează actul chirurgical în rezecția tumorala.

Tehnicile moderne de iradiere permit iradierea tumorii primare cu un boost integrat (doză mai mare strict pe tumora rectală) crescând astfel șansele pentru un răspuns local cât mai bun (inclusive remisie completă) dar  și pentru o rezecție  completă (R0).

Sunt mai multe scheme de tratament, cele mai frecvente folosesc fracționări a cate 25-28 de ședințe.Radioterapia prin tehnica de iradiere IMRT-VMAT în cancerul rectal este bine tolerată, pacientul având o complianță în general foarte bună la tratament .Spre exemplu mulți din pacienții mei merg la serviciu concomitent cu tratamentul de radioterapie.Este important de știut că în perioada în care pacientul urmează ședințele de radioterapie trebuie ținut și un regim special.

2) Chirurgia în cancerul rectal – Dr Grama Florin Andrei – Medic Primar Chirurgie Generală, Spitalul Clinic Colțea, București

Tehnicile chirurgicale adresate cancerului de rect s-au dezvoltat în ultimii ani, astfel încât să poată asigura, pe lângă o eficiența oncologică maximală, și o calitate mai bună a vieții, prin prezervarea sfincterului anal și evitarea colostomiei definitive (anus contra naturii) și prin prezervarea nervilor autonomi pelvini, responsabili de funcția urinară și sexuală. Din punct de vedere oncologic, abordul minim-invaziv, laparoscopic sau robotic, și-a demonstrat cel puțin non-inferioritatea față de tehnicile clasice, efectuate pe cale deschisă.

Abordul miniminvaziv este însă mai puțin agresiv pentru pacient, asociind o recuperare postoperatorie mai rapidă, cu incizii mai mici și o traumă parietală redusă, complicații supurative mai puține, cu dureri postoperatorii reduse și o reluare mai rapidă a tranzitului intestinal. Mai ales la pacienții cu pelvis strâmt sau la obezi, tehnicile minim-invazive, laparoscopice sau robotice, permit o vizualizare augmentată a structurilor anatomice de la nivelul pelvisului, facilitând astfel disecția precisă și excizia corectă oncologic, intactă, a rectului împreună cu țesutul limfoganglionar ce-l înconjoară (mezorect). Pentru tumorile situate pe rectul inferior (ultimii 5 cm ai rectului), aceste avantaje aduse de abordul minim-invaziv, sunt esențiale în încercarea de a prezerva sfincterul anal.

Coroborând efectele benefice ale tratamentului oncologic neoadjuvant cu tehnici chirurgicale moderne, ce combină abordul abdominal și cel perineal (transanal), se poate prezerva sfincterul anal chiar și pentru tumorile rectului inferior, evitând în multe situații un anus contra naturii definitiv. Pentru aceste tumori situate foarte aproape de complexul sfincterian anal, chiar și pentru cele care invadează parțial sfincterul anal intern, se pot realiza rezecții parțiale de sfincter urmate de restabilirea continuității digestive, cu o calitate a vieții mulțumitoare. Rezultatele sunt maximizate din punct de vedere oncologic la cei cu răspuns bun la tratamentul neoadjuvant iar din punct de vedere funcțional mai ales la pacienții cu tonus sfincterian preoperator bun.

În cancerele de rect jos situate, pentru care se realizează tehnici de rezecție joasă sau ultrajoasă a rectului, urmate de reconstrucția continuității digestive (anastomoze joase colorectale sau coloanale) cu scopul de a evita colostoma definitivă, poate fi necesară o ileostomă temporară, pentru câteva săptămâni, adică scoatera intestinului subțire la peretele abdominal, care să protejeze vindecarea anastomozei.

Scoaterea colonului la piele, sub forma unei colostome temporare, poate fi indicată pentru tumorile rectale stenozante, doar pe durata efectuării tratamentului neoadjuvant, pentru a evita un eveniment ocluziv care ar întrerupe beneficiul oferit de tratamentul oncologic. Amputațiile de rect, ce excizează rectul împreuna cu aparatul sfincterian, finalizate cu o colostomă defintivă, au scăzut ca frecvență în ultimii ani, fiind rezervate doar cazurilor avansate locoregional, ce invadează organele vecine rectului (necesitând rezecții multiorgan) sau care invadează pe o zonă întinsă sfincterul anal.

3) Tratamentul sistemic în cancerul rectal  – Dr Ciubotaru Elena – Medic Primar Oncologie Medicală, Centrul de Radioterapie Amethyst București

Chimioterapia constă în utilizarea de medicamente pentru distrugerea celulelor canceroase. Medicamenele folosite cancerul colo-rectal se pot administra direct în vena (oxaliplatin, 5-fluorouracil) sau pe cale orală (capecitabina). Ele ajung în fluxul sanguine și țintesc celulele canceroase din corp.

În cancerul rectal chimioterapia poate fi administrată înainte de radioterapie și intervenția chirurgicală (chimioterapie de inducție), concomitant cu radioterapia (chimioterapie de radiosensibilizare) sau după intervenția chirurgicală (chimioterapie adjuvantă).

Chimioterapia de inducție se folosește în cazul tumorilor rectale voluminoase care au depășit peretele colonic ajungând în țesutul din jur  însoțite de noduli limfatici regionali.

Folosirea chimioterapiei de inducție aduce unele beneficii prin  prevenirea și eradicarea micrometastazelor (metastazele microscopice), determină scăderea volumului tumoral prin creșterea ratei de răspuns patologic complet (examenul histopatologic de la intervenția chirurgicală nu mai evidențiază nici o celulă tumorală) sau facilitarea rezecțiilor (cu prezervarea sfincterului anal și evitarea colostomelor definitive, marginile de excizie ale rectului să nu conțină celule tumorale).

Chimioterapia de inducție  poate provoca reacții adverse: greață, vărsături, diaree, ulcerații la nivelul cavitații bucale. Efectele secundare pot fi prevenite și  tratate cu medicamente antiemetice (osetron, granisetron), antidiareice (loperamid, smecta), printr-o toaletă riguroasă a cavitații bucale, prin evitarea alimentelor care pot favoriza apariția diareei (fasole, varză, legume și fructe).

Cu toate acestea, mai multe studii au obiectivat rolul chimioterapiei de inducție în obținerea unor rezultate oncologice favorabile în condițiile unei toxicități reduse, ce permite inclusiv pacienților activi să meargă la serviciu concomitent cu administrarea tratamentului sistemic.