Ce este radioterapia? Un scurt istoric
Încă din 1896 s-a observat că dincolo de posibilitatea de a obține imagini cu ajutorul razelor x, imagini pe care azi le numim radiografii, expunerea la aceste raze poate duce la o iritație a pielii, și anume dermatită. Pornind de la această observație simplă, s-a încercat folosirea acestor raze în tratamentul cancerului, cu un oarecare succes. Aparatele inițiale nu aveau capacitatea de a produce radiație X cu energie înaltă, ceea ce limita profunzimea la care aceasta avea efect. O altă metodă de a obține în acea perioadă radiații de energie mare, era prin dezintegrarea materialelor radioactive, inițial radium. În anii 50 începe să fie folosit cobaltul 60, care producea un fascicul de raze gamma, și apar primele acceleratoare liniare, care produc raze X de înaltă energie, prin urmare pot fi tratate tot mai eficient și tumori profunde.
Un alt obstacol a fost posibilitatea de a măsura și doza aceste raze. De exemplu, este cunoscut faptul că Marie Curie a murit din cauza unei boli a sângelui, cel mai probabil leucemie, din cauza expunerii la radiația emisă de radium, în contextul cunoștințelor insuficiente despre cum afectează radiațiile organismul uman.
Radioterapia modernă, unde suntem în prezent
Astăzi suntem la ani distanță din punct de vedere al posibilităților tehnice, al protecției pacientului și a personalului medical în ceea ce privește radioterapia.
Aparatele moderne de radioterapie externă se numesc LINACs, acceleratoare liniare. Ele produc un fascicul de radiație X, o rază invizibilă pentru ochiul uman, de energie mare, ceea ce îi dă capacitatea de a ajunge la tumori profunde. Această rază are nu numai energia și intensitatea necesară, atent calculată și măsurată, ci și forma necesară pentru a iradia anumite zone și a evita organele sensibile din apropiere. Practic, astăzi pacientul stă întins pe o masă de tratament, în timp ce aparatul creează raze de intensitatea și forma potrivită, atent calculată, ce pătrund în adâncime din mai multe direcții și se unesc pentru efect maxim pe tumoră pentru a distruge celulele canceroase, evitând pe cât posibil (și mult mai eficient decât în trecut) organele sănătoase.
Standardul actual în radioterapia cancerelor ginecologice este IMRT, radioterapia cu intensitate modulată. Practic această tehnică permite o iradiere mai eficientă decât tehnica precedentă, ceea ce poate însemna atât o doză mai mare și puternică pe zona țintă, cât și doze mai mici pentru organele sănătoase – un efect antitumoral mai puternic cu mai puține efecte secundare.
Ce este cancerul, principalele cancere ginecologice
Cancerele ginecologice se împart după localizare în cancere de col uterin, corp uterin, vagin, vulvă sau cancer ovarian. Cancerul ovarian este tratat preponderent prin chirurgie și chimioterapie, așa că nu vom face referire la el, iar cele de vagin sau vulvă sunt relativ mai rare. Marea masă a cancerelor ginecologice sunt cele de col uterin și corp uterin.
Există, de asemenea, mai multe tipuri histologice pentru fiecare organ în parte, în funcție de tipul de celulă care s-a malignizat. Astfel, la corp uterin putem avea, spre exemplu, adenocarcinom endometrial de tip seros, sau leiomiosarcoame. Fiecare astfel de tip tumoral are particularitățile lui: cât de repede se răspândește, unde, ce medicamente sunt active, ce doze de iradiere sunt necesare. Dacă ar fi să simplificăm, cancerul este un război civil, celule ale corpului nostru intră în război cu alte celule, tot ale corpului, dar care s-au malignizat și, în funcție de tipul de celulă malignizată, avem tipul de cancer, iar localizarea este locul unde se poartă acel război civil. Și este de-a dreptul un război, pentru că organismul uman are atât posibilitatea de a se apăra de infecții (în atac din exterior) cât și împotriva propriilor celule malignizate. Tratamentele oncologice ajută sau preiau sarcina distrugerii celulelor maligne.
Cancerul de col uterin
Majoritatea cancerelor de col uterin sunt de tip scuamos, malignizarea acestor celule fiind favorizată de infecția cu HPV. În stadiile incipiente se poate utiliza o strategie chirugicală. Dacă sunt semne că invazia tumorală a fost mai extinsă decât s-a crezut inițial, se găsesc celule de boală migrate în ganglioni limfatici, sau se găsesc celule de boala în căile limfatice „pe drum spre ganglionii limfatici’’, atunci este necesară folosirea radioterapiei în strategia adjuvantă, scăzând riscul de revenire a bolii.
Practic, există un risc ca aceste celule să fi migrat mai departe de zona operației, iar în acest caz este nevoie de radioterapie pe zona unde a fost colul, corpul uterin dar și în ariile ganglionare, pentru a distruge celulele rămase. Astfel, se previne o revenire a bolii, prin distrugerea celulelor potențial rămase, care altfel s-ar înmulți și crea noi tumori.
Odată cu creșterea în dimensiuni, șansele ca boala să se extindă la ariile ganglionare sunt mai mari și devine tot mai greu de îndepărtat chirurgical, astfel că radioterapia adjuvantă este mai des necesară.
De la un punct, chirurgia nu mai este considerată oportună și tratamentul recomandat este cel cu radioterapie exclusivă, în scop curativ. Practic, în această situație, distrugerea celulelor tumorale cade în sarcina radioterapiei și a chimioterapiei concomitente (un tratament perfuzabil care îmbunătățește eficiența radioterapiei prin radiosensibilizarea celulelor maligne). În practica curentă, aceste paciente fac un tratament de radiochimioterapie de 5 săptămâni, cu zona țintă constând în col, dar nu numai. Deoarece carcinomul de tip scuamos migrează relativ repede la ariile ganglionare, radioterapia are ca țintă colul și ariile ganglionare unde știm că boala se răspândește. Acestea sunt ariile ganglionare obturatorii, iliac extern, intern și superior, până la iliac comun, asta pentru că s-a dovedit că aceste zone sunt cele mai des intersectate prin emboli (celule) de boală. Dacă în ariile ganglionare se observă la examinarea CT sau RMN un ganglion mărit, atunci se administrează o doză mai mare de radioterapie pe acel ganglion. Colul, zona de unde aceste celule au plecat, primește o doză suplimentară prin altă tehnică de radioterapie, și anume brahiterapia (radioterapie de contact unde un aplicator se montează în contact cu colul și de data aceasta razele nu mai vin din exterior, ci din acest dispozitiv).
În urma unui astfel de tratament cu radiochimioterapie externă (razele vin din exterior, chimioterapia crește sensibilitatea celulelor la radiații) și brahiterapie (iradiere a colului prin intermediul unui aplicator specific) se poate obține distrugerea totală a celulelor tumorale, fără a fi nevoie de o etapă chirurgicală. Urmează controlul periodic, care urmărește să certifice prin consult și metode imagistice, precum rezonanța magnetică nucleară, computer tomograf sau PET-CT, că nu mai sunt semne de boală în organism. În caz de reapariție a bolii, există metode specifice de tratament în funcție de zona unde boală a reapărut, care nu fac obiectul acestui articol. În general, dar sunt și excepții, odată folosită iradierea pe o arie, este dificilă refolosirea ei, pentru că este un risc de efecte secundare.
Cancerul de corp uterin
Majoritatea cancerelor de corp uterin sunt de tip adenocarcinom endometrioid și apar după menopauză. Strategia tratamentului în această situație este diferită de cea din col. La corp uterin, tratamentul prioritar este cel chirurgical și cel mai des radioterapia are rol adjuvant, în a scădea șansele ca boala să revină.
Radioterapia externă este folosită după chirurgie în funcție de factorii de risc, care în linii mari sunt aceiași de la col – cât de extinsă a fost tumora, a depășit corpul uterin și a mers spre col, a trimis celule în vasele limfatice, au ajuns celule maligne la ganglionii din apropiere?
Dacă există un cumul de factori, se ia decizia continuării tratamentului cu radioterapie externă. Pentru situațiile de risc scăzut se poate opta pentru control periodic, argumentele fiind că mai degrabă boala nu va reveni, nu riscăm efectele secundare ale unui tratament de radioterapie. În caz de revenire a bolii, avem ‘’în rezerva’’ posibilitatea de a folosi la momentul respectiv acest tratament. Situația diametral opusă este cea în care, riscul fiind ridicat, este indicată pe lângă radioterapie și chimioterapia, o combinație de tratamente care să prevină șansa mai mare de recidivă a bolii.
Pentru situațiile în care operația nu poate fi efectuată, fie pentru că boala este prea extinsă și nu poate fi îndepărtată chirurgical sau pacienta are alte probleme de sănătate care contraindică chirurgia, se optează pentru o radioterapie exclusivă, într-o manieră relativ asemănătoare cu tratamentul colului uterin, cu o combinație de radioterapie externă și brahiterapie.
Concluzie
Radioterapia este o armă extrem de importantă în tratamentul cancerului de col uterin. Ea oferă posibilitatea unui tratament curativ și în stadiile care nu mai prezintă indicație chirurgicală. Dincolo de stadiile incipiente, unde este mai degrabă folosită ca și completare la chirurgie, pentru stadiile I-IV devine tratamentul principal. Radioterapia modernă, de tip IMRT, împreună cu brahiterapie modernă de tip IGAB, oferă precizie mare a tratamentului, cu rezultate mai bune față de standardele anterioare, atat în ceea ce privește controlul bolii, cât și prin reducerea efectelor secundare.
Pentru cancerul de corp uterin, radioterapia are mai degrabă rol adjuvant, după chirurgie, în scăderea șanselor de reapariție a bolii. Recomandarea este ca pacientele cu cancer de corp uterin să ajungă cu rezultatul operației la un radioterapeut.
Dr. Alexandru Iacob
Medic Specialist Radioterapie
Amethyst Cluj
