Ultimii 5-6 ani au adus progrese importante în terapiile sistemice ale cancerului de sân metastatic și au născut speranța controlului de lungă durată al acestei boli.
Ce este boala metastatică?
Din punct de vedere biologic, împărțim carcinoamele de sân în 3 grupuri mari. Cele luminale, la care expresia receptorilor hormonali este documentată în procente variabile, cele cu amplificare unei gene Her2neu, asociate sau nu cu receptorii hormonali mai sus menționați și boala triplu negativă, caracterizată prin lipsa expresiei receptorilor hormonali de estrogen în progesteron și respectiv lipsa amplificării genei Her2.
Boala metastatică este boala cu manifestări la distanță de organul de origine (metastaze cerebrale, osoase, hepatice, pulmonare etc). În mod clasic, conceptul de boală metastatică este sinonim cu imposibilitatea vindecării. Totuși, noile medicamente existente permit creșterea supraviețuirii și transformarea unei boli incurabile într-o boală cronică.
Noi standarde în tratarea cancerului de sân metastatic
Ultimii ani au adus în prim plan moleculele din clasa inhibitorilor de ciclin Kinaza 4 și 6. Prin acțiunea intrinsecă, aceste medicamente împiedică diviziunea celulelor tumorale, împiedicând astfel creșterea masei tumorale. Există 3 asemenea membrii ai acestei familii – Palbociclib, Ribociclib și Abemaciclib.
Folosiți în prima linie, dar și în a 2-a linie în boala metastatică a formelor luminale de cancer, asociate cu hormonoterapia care până la momentul aprobării acestor molecule reprezenta standardul terapeutic, aceste molecule permit supraviețuiri de lungă durată, peste 5 ani în medie, ceea ce reprezintă un progres față de momentul anterior aprobării acestor molecule.
Aceste molecule sunt aprobate și rambursate în linia I în boala metastatică și în România. Ultimii ani au adus și aprobarea unui medicament îndreptat împotriva mutației PIK3CA- Alpelisibul, utilizat în linia 2, după pierderea beneficiului inhibitorilor de aromatază în linia I.
Studiul clinic care a permis documentarea beneficiului Alpelisibului la aceste paciente cu carcinom mamar metastatic luminal fără amplificare genică se numește SOLAR 1 și a avut Amethyst Cluj-Napoca drept centru de studiu. În acest moment, există aprobare, dar nu există rambursare în România pentru acest medicament.
Boala metastatică cu amplificare a genei Her2 reprezintă o boală mai agresivă și reprezintă 15-18% din cazurile metastatice. Abordarea terapeutică presupune combinația de terapie antiHer2 și terapie sistemică de tip chimioterapie. Evoluția a fost spectaculoasă în ultimii ani, astfel încât, de la asocierea unui singur medicament anti Her și chimioterapie în linia I, în acest moment beneficiem de blocada duală anti Her2 (pertuzumab+ trastuzumab) cu chimioterapie în linia I.
Linia a 2-a, adică tratamentul oferit pacienților în momentul în care terapia de linia I își epuizează beneficiul clinic, presupune utilizarea unui medicament care e o combinație de citostatic și terapie antiHer2 – trastuzumab emtasine. Din 2023 așteptăm rambursare în România în linia a 3-a a unui medicament nou venit în clasa de tratamente anti Her2- trastuzumab deruxtecan, un medicament care a schimbat percepția bolii Her2 amplificate, dar a și permis descrierea unei noi categorii de paciente – acelea cu amplificare scăzută a genei Her2 care beneficiază de această terapie. Combinația de Lapatinib cu Capecitabină sau inhibitori de aromatază, reprezintă noul standard de linia 4. Avem așadar o continuate de tratamente care blochează efectul genei Her2 și care permit supraviețuiri de lungă durată.
Cea mai nefericită categorie din punctul de vedere al “țintelor terapeutice” este boala triplu negativă. Ultimii ani au adus progrese terapeutice și la această categorie. Această boală poate fi asociată cu mutații ale genelor complexului BRCA 1 sau 2. În această situație, se poate utiliza în boala metastatică Olaparibul un tratament țintit.
Variantele de tratament disponibile pentru pacientele din România
Pentru categoria de paciente care au status pozitiv al PDL1 (un biomarker care evaluează posibilitate inducerii morții programate a celulelor tumorale prin utilizarea imunoterapiei) există combinația de chimioterapie – Nabpaclitaxel și imunoterapie – Atezolizumab. Ambele posibilități terapeutice – atât Atezolizumabul, cât și Olaparibul, sunt aprobate și rambursate în România. În acest moment, se așteaptă rambursarea pentru citostaticul asociat imunoterapiei, respectiv Nabpaclitaxelul.
Sigur că în acest moment sunt dovezi și pentru alte molecule care pot fi utilizate în cancerele mamare metastatice, dar am preferat să mă rezum la ceea ce este rambursat. Aceste opțiuni permit pacienților români să primească un tratament standard recomandat și rambursat și în alte sisteme medicale mai performante decât cel românesc.
Există așadar un progres semnificativ față de anii anteriori, când doar chimioterapia, hormonoterapia și Trastuzumab erau rambursate în România. Exista acum, pe lângă acestea, noile terapie anti Her cu blocadă duală în prim timp, există imunoterapia cu Atezolizumab și inhibitorii de CDK4/6, asociat hormonoterapiei standard de linie I sau II.
Dr. Andrei Ungureanu
Medic Primar Oncologie Medicală
Amethyst Cluj
