Radioterapia adjuvantă și reconstrucția mamară

În ultimii ani, s-a observat o creștere a procedurilor de reconstrucție mamară, creșteri datorate mai multor factori concomitenție: îmbunătățirea tratamentelor pentru cancerele mamare, disponibilitarea unei game mai extinse de opțiuni reconstructive, o atenție sportiă acordată detaliilor estetice și nu în ultimul rând, tehnica chirgurgicală îmbunătățită și chirurgia specializată.

Care este momentul optim și tipul de implant adecvat pentru reconstrucție?

Momentul optim și tipul de reconstrucție rămâne un subiect de discuție controversat deoarece alegerea lor trebuie făcuta în functie de dorința pacientei împreună cu echipa multidisciplinară.

Radioterapie postoperatorie rămâne în continuare un standard de aur după tratamentul conservator al sânului sau la paciente cu factori de risc postmasectomie, motiv pentru care este necesară o strânsă comunicare între chirurg și radioterapeut pentru managementul acestor potențiale candidate pentru reconstrucție și radioterapie postoperatorie.

În reconstrucția imediată cu implant, urmată de radioterapie, crește rata de complicații postoperatorii precum contractura capsulară, infecție, ruptură sau reducere în volum a implantului, malpoziție ce se traduce ulterior prin cosmeză deficitară.

Radioterapia la pachet cu reconstrucția imediată cu țesut autolog poate să cauzeze fibroza, necroza țesutului grasos și deshiscenta plăgii.

La pacientele la care se decide reconstrucția întârziată, se pare că folosirea țesutului autolog la 12 luni de la terminarea RT este asociat cu o rată mai mică de complicații, reintervenții, tromboza microvasculară și dehiscența plăgii.

Momentan, nu există studii randomizate ce evaluează efectele radioterapiei adjuvante după reconstrucția mamară, multe studii disponibile fiind bazate pe date retrospective de la o singură instituție cu lot de pacienți eterogen, în nr. mic și cu inconsecvențe în metodele de evaluare. Cu toate acestea, tipul de reconstucție este studiat în trialul SUPREMO aflat acum în follow-up si poate oferi date despre impactul reconstrucției și calitatea vieții.

Una dintre cele mai mari provocări ale radioterapeutului în contextul reconstrucției mamare este:

1. Delimitarea volumelor

Majoritatea ghidurilor actuale de contur sunt bazate mai mult pe delimitarea în contextul câmpului de iradiere și mai puțin pe volumul postoperatoriu și deseori conțin implantul sau sânul reconstruit în întregime.

În 2019, ESTRO a elaborat un ghid de delimitare a volumelor țintă după reconstrucția imediată cu implant/expander tisular.

Scopul acestui ghid este de a reduce potențialele complicații ale radioterapiei fără a compromite acoperirea volumului țintă prin utilizarea conturului bazat pe volumul anatomic postoperator în funcție de așezarea implantului în raport cu mușchii pectorali.

Folosidea acestor ghiduri  în practica curentă este recomandată în contextul obținerii unor informații complexe despre stadializarea locoregională a bolii pre și post-chimioterapie după caz, variațiilor anatomice individuale (grosimea peretelui toracic), localizarea unui posibil rest glandular în discuția cu echipa chirurgicală, precum și procedura chirurgicală folosită.

În continuare, ambele modalităti de abordare a volumelor de iradiat sunt acceptate ca și metodă de tratament.

2. Planul de tratament

Tehnicile IMRT/VMAT îmbunătățesc calitatea planului în contextul iradierii postmastectomie printr-o maximizare a acoperirii și omogenității în volumul tumoral și doze minime la organele de risc (inima, plămânii) chiar și în situațiile în care s-au iradiat ganglionii mamari interni – ceea ce face ca IMRT/VMAT să fie considerată tehnica de elecție pentru pacientele ce au indicație de RT în contextul unei reconstrucții mamare în comparație cu tehnicile 3D conformațional.

În eventualitatea reconstrucției mamare, folosind expander tisular, umplerea acestuia a ridicat un semn de întrebare în ceea ce privește impactul asupra planului de tratament. Diferite glande de umplere se pare că nu sunt detrimentale nici pentru toxicitate și nici pentru dozimetrie, folosind tehnica VMAT, ceea ce ar sugera ca umplerea completă înainte de RT ar putea scurta procesul de reconstrucție de la expander la implant.

Folosirea expanderelor cu aer sunt contraindicate în eventualitatea unei radioterapii postoperatorii din cauza distribuției de doză inacceptabilă și subdozarea semnificativă a volumului de iradiat.

Valvele magnetice ale expanderelor tisulare și cum afectează acestea livrarea tratamentului

Efectele dozimetrice pentru diferite tipuri de valve magnetice au fost examinate din cauza potențialului de subordonare în timpul tratamentului de radioterapie.

Deși în măsurătorile făcute se observă o ușoară scădere a intensității fasciculului da iradiere în regiunea valvelor, dar prezența acestora nu influențează livrarea tratamentului și nu impactează apariția complicaților legate de radioterapie.

De asemenea, creează dificultăți în delimitarea volumelor prin artefectarea pe CT-ul de planificare.

Avem, 4 tipuri de valve magnetice, acestea fiind:

– samarinium – cobalt;

– neodymium – iron – boron;

– titan;

– nichel – cupru – aur.

Despre toxicitatea cutanată

Cea mai importantă toxicitate în iradierea cancerelor mamare este cea cutanată și poate fi:

– ACUTĂ – edem, hiperpigmentare, arsuri, descuamare, lucruri care se remediază la scurt timp după terminatea tratamentului;

– TARDIVE – uscăciune cutanată, fibroză, indurație cutanata/subcutanată, afectare a microvascularizației cutanate prin apariția ischemiei/necroză ce pot să apară la distanță de luni sau ani după terminarea radioterapiei, fiind dependente de doza încasată și persistă pe tot parcursul vieții. Pot, de asemenea, avea un impact ulterior în reconstrucția mamară.

În concluzie, radioterapia în contextul reconstucției mamare trebuie abordată printr-o strânsă colaborare multidisciplinară, în special pentru definirea volumelor ținta.

Se recomandă folosirea unor tehnici ce permit acoperirea volumelor țintă și scăderea dozelor și managementul toxicității ulterioare prin urmărirea în dinamică a pacientelor si feedback-ul echipei chirurgicale, lucruri care pot ajuta la îmbunătățirea în viitor a tehnicii de radioterapie și minimizarea complicațiilor.

Ce așteptăm în viitor?

Danish Breast Cancer Cooperative Group își propune să răspunda la una din întrebările controversate referitoare la reconstrucția mamară prin trialul DBCG RT RECON, aflat acum în perioada de recurtare, având ca obiectiv primar numărul și tipul de complicații ce necesită abordare chirurgicală la un 1 an după reconstrucția finală la pacientele ce urmează radioterapie postoperatorie, fie precedată de reconstrucție hibridă în 2 timp, fie reconstructie întârziata.

Roxana Costache

Medic Specialist Radioterapie, Amethyst Otopeni