Radioterapia stereotaxică de plămân, viziunea fizicianului medical

Radioterapia externă în cazul tumorilor pulmonare de tip NSCLC – non small cell lung cancer a progresat tehnologic mult în ultimii ani. Inovațiile tehnologice în imagistică, sistemele de plan tratament, dozimetria sau controlul poziției pacientului în timpul tratamentului au făcut ca această tehnică să devina competitivă cu chirurgia (considerată tratamentul standard). Avantajul major constă în faptul că este o tehnică neinvaziva. Stereotaxia de plămân (lung SBRT sau SABR stereotactic ablatibe rt) presupune administrarea țintită a unei doze mari de radiație într-un volum mic de țesut. Dimensiunile tumorale mici, maxim 5 cm, numărul acestora, maxim 3-5 și localizarea acestora, definesc candidatul ideal pentru acest tip de tratament.

În cadrul Clinicilor Amethyst folosim cu success această tehnică care poate scurta durata de tratament de la 30 de ședințe pe parcursul a mai multe săptămâni, la 3, 5 sedinte de-a lungul a 1 sau 2 săptămâni sau chiar o ședință, în funcție de decizia medicala (Tumor Board). Dificultățile tehnice constau în administrarea unei doze mari de radiație într-un țesut neomogen și în continuă mișcare, cu un gradient mare de doză și toleranțe ridicate.

Partea cea mai importantă este imagistica, când se face achiziția de imagini în funcție de fazele diferite ale respirației, prin așa numita tehnică 4DCT. Achiziția se face cu echipamente specializate precum senzori IR sau senzori de presiune abdominală care fac posibilă sincronizarea examinării CT cu fazele respiratorii. Computerul tomograf (Philis Brilliance, US) utilizat are deschiderea de 86 cm, mai mare decât a CT-urilor normale, pentru a elimina senzația de claustrofobie și a permite senzorilor respiratori să urmărească avasul mesei în gantry. Tehnica 4DCT permite reconstrucția retrospectivă a seriilor CT individuale pentru fiecare fază respiratorie.

Sistemul de plan tratament (Pinnacle, Philips US) permite importul și manipularea acestor imagini 4D. Aici se face reconstrucția unui volum tumoral “de iradiat” (ITV) prin însumarea volumelor din fazele respiratorii diferite pe baza gradientului de densități diferite din plămân.  Pentru a limita extinderea marginilor de siguranță în țesutul sănătos de plămân folosim metode moderne de urmărire a poziției pacientului/tumorii, precum: IGRT, gating pulmonar sau combinația acestora.

În construcția planului de tratament sunt evidențiate următoarele particularități: alegerea parametriilor de tratament care să permită administrarea unei doze omogene de radiație într-un mediu neomogen și normalizarea dozei astfel încât gradientul de doză între volumul tumoral și țesutul pulmonar sănătos să fie cât mai mare. Având în vedere regimurile mari de doză folosite în stereotaxie, comparativ cu tehnicile convenționale de 3DCRT, timpii de iradiere sunt totuși comparabili. Acest fapt se datorează combinației între debitul nominal al dozei care ajunge la 1200 UM/min și vitezei colimatorului multilamelar Agility, care este de 9 cm/sec, cea mai mare viteză comparativ cu alte echipamente de radioterapie.

Stabilirea și validarea unui program de stereotaxie presupune achiziția și modelarea în sistemul de plan tratament a date dozimetrice pentru câmpuri mici de iradiere. Aici alegerea detectorilor și metodelor de măsură este crucială. În acest scop  folosim detectori specializați precum PTW microDiamond (PTW Freiburg, Germania), care permite atingerea rezoluțiilor necesare în cadrul tratamentelor stereotaxice. Pentru verificarea individuală a planului de tratament folosim detectorul matriceal SRS Map Check împreună cu fantomul StereoPhan (Sun Nuclear, Florida, USA), care are rezoluția de măsură de 2,5 mm. Față de un detector matriceal obișnuit pentru verificarea planurilor de tratament rezoluția acestuia este de 4 ori mai mare. Metodologia de măsură și analiză în acest caz se face conform cerințelor din standardul AAPM 218.

În concluzie stereotaxia de plămân este o tehnică complexă de radioterapie care permite tratamentul rapid al tumorilor incipiente sau a metastazelor, fară a afecta siguranța pacientului. Datele clinice preliminare internaționale, au arătat că metoda oferă rezultate comparative cu chirurgia clasică. Eficienta tratamentului depinde de acuratețea fiecărei etape de lucru, motiv pentru care depunem un efort coordonat, multidisciplinar, între medici radioterapeuți, oncologi, chirurgi, radiologi, fizicieni medicali, tehnicieni de imagististica și tehnicieni de radioterapie.

În cadrul Clinicilor Amethyst dispunem de echipamentele specializate și expertiza necesară pentru a trata cu succes pacienți cu tumori pulmonare aflate în stadii incipiente. Datorită dozelor mari de radiație care sunt necesare, stereotaxia nu este implementată în orice centru de radioterapie ci este rezervată centrelor de excelența.

Autori:

Noemi Schultes – Fizician Șef Amethyst Cluj, expert fizică medicală acreditat CNCAN

Dan Dordai – Fizician Șef Amethyst Internațional, expert fizică medicală acreditat CNCAN