Ce este imunoterapia în tratamentele oncologice ?
Imunoterapia, înțeleasă în sensul clasic, presupune utilizarea anticorpilor monoclonali în tratamentele oncologice. Cu alte cuvinte, acești anticorpi ajută sistemul imunitar să recunoască și să atace celulele bolnave, cum ar fi cele canceroase. Fiind asociați cu sistemul imun, anticorpii sugerează imunoterapie.
Evoluția imunoterapiei în tratamentele oncologice
În perioada de la începutul anilor 2000, până în 2010, anumite medicamente de tipul cetuximab, bevacizumab, panitumumab și trastuzumab constituiau clasa de “imunoterapie”.
Descoperirea ipilimumabului și publicarea primelor date în 2011 au schimbat definiția imunoterapiei. Astăzi, imunoterapia este o clasă de medicamente care manipulează sistemul imunitar, ajutându-l să recunoască și să atace celulele canceroase.
Cum funcționează imunoterapia în tratamentele oncologice?
Aceste medicamente poartă denumirea de inhibitori de puncte de control – “checkpoints”. Aceste puncte de control reprezintă interacțiuni între celule imune și celule tumorale și permit amplificarea sau anularea acțiunii imune.
Imunoterapia a devenit, așadar utilizarea anticorpilor monoclonali în controlul proceselor imune. Înțeleasă în mod strict terapeutic, imunoterapia nu face parte din clasa de medicamente îndreptate direct înspre celula tumorală.
Imunoterapia nu are, spre diferență de terapia țintită și chimioterapie, efect tumoricid direct. Imunoterapia presupune activarea celulelor sistemului imun, capabile în acest fel, după activare, să recunoască și să omoare celule tumorale.
Evoluția inhibitorilor de puncte de control
Prima clasă de medicamente, a fost aceea a inhibitorilor CTAL4 (ipilimumab și tremelimumab).
Aceste medicamente stimulează legătura dintre celulele care preiau și prelucrează antigenele și limfocitele T (celulele responsabile de acțiunea tumoricidă). Este o clasă de medicamente care amplifică activarea sistemului imunitar.
Ulterior, s-au dezvoltat medicamente aparținând altei clase – inhibitorii PD1 sau PDL1 (molecule care se opun frânării răspunsului imun, odată activat – nivolumab, pembrolizumab, avelumab, atezolizumab, durvalumab, cemiplimab).
Apoi, s-a identificat un alt check point – LAG3, și s-a dezvoltat o nouă clasă LAG3, reprezentată de relatimab.
Eficiența imunoterapiei în tratamentele oncologice
Prima localizare tumorală la care imunoterapia s-a dovedit eficientă este melanomul. Ulterior, s-au asociat cancerele bronhopulmonare, cancerele renale, cancere ale vezicii urinare, carcinoamele hepatice, carcinoamele sferei ORL și carcinoamele mamare.
Primele utilizări ale acestor medicamente au fost în faza metastatică a bolii, în stadiul în care scopul terapiei era creșterea supraviețuirii. Ulterior, s-au aprobat indicații terapeutice de tip adjuvanta – după intervenția chirurgicală cu scop curativ, la pacienții oncologici cu risc crescut de recidivă.
Când și cum folosim imunoterapia în tratamentele oncologice?
Ultimii ani au înregistrat noi extinderi ale indicațiilor terapeutice, astfel încât, în acest moment se includ indicații de tip neoadjuvantă sau perioperator.
Neoadjuvanța presupune utilizarea imunoterapiei, singură sau combinată cu chimioterapia, urmată de intervenție chirurgicală curativă. Imunoterapia este utilizată înainte de intervenția chirurgicala, pentru a scădea masa tumorală și a distruge micrometastaze responsabile de posibile recidive.
Utilizarea perioperatorie presupune utilizarea imunoterapiei înainte de operație și după operație, pentru o durată totală de 1 an. Spre diferență de neoadjuvanța pură, utilizarea perioperatorie presupune adiționarea unei secvențe adjuvante, care să întărească răspunsul utilizării perioperatorii.
Studii despre imunoterapie în melanom
În studiile inițiale de pe melanom (trialul SWOG 1801), pacienții cu melanom malign în stadiul III și IV, operabil, au efectuat:
- Fie 3 cicluri de imunoterapie, urmată de chirurgie, iar ulterior 15 cicluri de imunoterapie (imunoterapie perioperatorie);
- Fie intervenție chirurgicală, iar ulterior 18 cicluri de imunoterapie (administrate adjuvantă).
Deși perioada tratamentului a fost aceeași (1 an) în ambele abordări, utilizarea terapiei perioperatorii a dus, după 2 ani de urmărire, la o creștere a supraviețuirii fără evenimente de la 49% (tratament adjuvant) la 72% (tratament perioperator).
Studii despre imunoterapie în cancerele bronhopulmonare
Un alt exemplu de utilizare a imunoterapiei perioperatorii este studiul KEYNOTE 671. Acesta a fost desfășurat și la Clinica Amethyst Cluj-Napoca, iar rezultatele au fost prezentate în iunie 2023.
Acest studiu a inclus pacienți cu carcinom bronhopulmonar operabil în stadiul II-IIIB, randomizați între:
- Efectuarea a 4 cicluri de chimioterapie, urmată de intervenția chirurgicală;
- Același tratament oncologic, asociat cu imunoterapie, urmat de intervenția chirurgicală și urmat ulterior de continuarea imunoterapiei până la 1 an.
Rezultatele au arătat că, după 24 de luni, supraviețuirea fără evenimente a fost de 62,4% pentru pacienții tratați cu chimioterapie și imunoterapie, comparativ cu 40,6% pentru cei care au urmat doar chimioterapie. Probabilitatea de distrugere completă a tumorii a fost mai mare în grupul care a primit tratament combinat (chimioterapie + imunoterapie).
În perioada 20-24 octombrie 2023, la congresul de la Madrid, au fost prezentate datele de supraviețuire mature ale acestui studiu.
Imunoterapia în cancerul mamar
Cancerul de sân este o patologie care a fost considerată o perioadă lungă de timp drept neeligibilă pentru imunoterapie.
Totuși, există subgrupuri tumorale la care imunoterapia poate oferi rezultate spectaculoase. Studiul KEYNOTE 522 a propus asocierea chimioterapiei standard cu imunoterapie perioperatorie la pacientele cu carcinom mamar triplu negativ. Acesta este o formă foarte agresivă de carcinom mamar, caracterizată de lipsa receptorilor de estrogen, de progesteron și de lipsa amplficării genei Her2).
Chimioterapia standard cu antracicline și taxani a fost administrată preoperator acestor paciente, conform standardului terapeutic din momentul studiului. Studiul a evaluat asocierea la aceasta chimioterapie a imunoterapiei pe perioada chimioterapiei preoperatorii cu durata de 6 luni, iar ulterior alte 9 cicluri postoperator și imunoterapie individuală. Probabilitatea de obținere a răspunsului complet patologic este mult crescută la pacientele care au primit imunoterapie asociată chimioterapiei, comparative cu cele care au primit doar chimioterapie (de la 51,4% la 64,8%). Supraviețuirea fără evenimente legate de boală la 3 ani a fost de 84.5% versus 76.8%, în favoarea asocierii imunoterapiei cu chimioterapie.
Ce urmează în imunoterapie?
Evoluția naturală a cercetării este spre introducerea cât mai devreme în cursul bolii a imunoterapiei. Beneficiile de creștere a supraviețuirii pacienților metastatici, în condițiile folosirii imunoterapiei, se transformă într-un beneficiu mult mai mare, în condițiile utilizării în faza preoperatorie. Într-un interval de 12 ani, utilizarea imunoterapiei a atins dezvoltarea maximă, cu dovezi ale beneficiului la mai multe patologii și în mai multe stadii de boală. Impactul global al imunoterapiei în oncologie este în acest moment cel mai mare, depășind ceea ce a reprezentat beneficiul chimioterapie sau terapiilor țintite.
Și lucrurile nu se termină aici, având în vedere că noi ținte imune sunt identificate și că noi clase de terapie apar în acest moment.
Material redactat de Dr. Andrei Ungureanu, Medic Primar Oncologie Medicală în cadrul centrului Amethyst Cluj.
